ПРОЧИТАЙТЕ!!!!!ИНФОРМАЦИОННОЕ СОГЛАШЕНИЕ И ПАМЯТКА
Информированное добровольное согласие на проведение процедуры косметического татуажа .
на основании федерального закона n 323-фз от 21 ноября 2011 года "об основах охраны здоровья граждан в российской федерации"
Вы, как пациент имеете право получить информацию о Вашем состоянии и процедуре с тем, чтобы принять решение, проводить или не проводить данную процедуру, зная о возможных рисках и опасностях для здоровья. Данные сведения предоставляются, чтобы лучше проинформировать Вас, прежде чем Вы дадите или не дадите свое согласие на эту процедуру.
Я,____________________________________________________________________________,
добровольно прошу специалиста , а также привлекаемых по его усмотрению ассистентов провести процедуру татуажа
на губах___________ на веках ___________ на бровях: _____________
Я понимаю, что результат татуажа может сохраняться в течение нескольких лет или всей жизни. С учетом индивидуальных особенностей моей кожи пигмент на различных участках кожи может сохраняться в течение различного времени. Ультрафиолетовое облучение, мезотерапия, пилинги и другие индивидуальные особенности моего организма и образа жизни могут повлиять на цвет пигмента.
Я даю согласие на проведение анестезии, методом, способом и с применением препаратов по усмотрению мастера. Я понимаю, что могут возникать побочные реакции на средства, используемые при проведении анестезии и процедуры. В этом случае я не буду иметь претензий к специалисту.
Я сообщаю мастеру об известных мне аллергических реакциях на:______________________
о своих вредных привычках: ____________________________________________________________
о применяемых медицинских препаратах:________________________________________________
о наличии у меня хронических заболеваний:__________________________________________
Я осознаю, что возможны болевые ощущения во время процедуры - жжения, рези, покалывания, онемения, распирания, другие неприятные ощущения, а также реакции на процедуру в виде временной отечности, образование корки и гематомы, синяков, гиперемии, аллергических реакций.
Я планирую свои дела после процедуры с учетом возможных реакций (покраснение, отечность, образование корки, синяков, а также индивидуальных реакций на самочувствие). Я знаю о необходимости применения холодных компрессов, специального препарата и ограничений в применении макияжа.
Мне разъяснено, что по истечении 2-3 недель после процедуры, оценив ее результат, я сама принимаю решение по поводу коррекции полученного результата (цвет, форма, плотность) на платных процедурах коррекции в соответствии с действующими по прайсу ценами.
По опыту работы можно привести статистику:
20% пациентов не нуждаются в коррекции,
75% -нуждаются в 1 коррекции,
5% -требуется 2 коррекции.
Это зависит от «приживаемости» пигмента в коже и если Вы не готовы к тому,
что можете попасть в 5% - не делайте процедуру!
Мне разьяснено, что проникновение иглы приводит к повреждению эпидермиса, соединительно-тканных волокон, клеток кожи и сосудов. Кристаллы краски попадают в сосочковый слой кожи и на месте повреждения сосудов появляются точечные кровоизлияния. Ответной реакцией кожи является развитие асептического воспаления в зоне повреждения, оно сопровождается расширением капилляров, они переполняются кровью, их стенки становятся более проницаемыми. В результате плазма и клетки крови-лейкоциты и эритроциты - попадают в окружающие ткани. Визуально этот процесс сопровождается отеком, покраснением, а также местным повышением температуры
Я предупреждена, что вследствие этих изменений брови, в цвете которых присутствует коричневый приобретают серый, реже розовый оттенок, а также происходят подобные изменения на любой зоне татуажа.
Я осознаю, что цветовая пигментация сразу после процедуры на 20-40% сильнее, чем последующий результат. Окончательный оттенок пигментации устанавливается в течение
1 -2 месяцев после процедуры.
Я несу ответственность за соблюдение мер по уходу за зоной татуажа и понимаю, что если в процессе заживления присоединилась инфекция, то сильное воспаление затормозит закрытие поврежденной ткани новыми клетками и может образоваться рубцовая ткань и поэтому я обязуюсь выполнять рекомендации специалиста, изложенные в памятке. Мастер не несет ответственности за осложнения возникшие после процедуры по моей вине.
Я осведомлена о том, что перед процедурой необходимо тщательно снять макияж, снять контактные линзы (при процедуре на веках).
Линии татуажа нанесены специалистом по утвержденному мной рисунку, тон пигмента выбран специалистом в точном соответствии с моими пожеланиями и мной одобрен.
Я понимаю, что черты моего лица не являются абсолютно симметричными и поэтому сознательно выбираю форму татуажа, исходя из принципа золотого сечения и опыта специалиста.
Меня предупредили о рисках эстетического результата, связанного с индивидуальными особенностями моего лица, которые могут произойти в связи с возрастными изменениями, переменчивостью моих вкусов и моды, цвета волос, стиля и образа жизни, что может привести к необходимости платной коррекции или полного удаления татуажа.
Мне понятна информация относительно заказанных мной процедур, доведенная до меня на консультации, и мне была предоставлена возможность обсудить, уточнить, получить ответы на все вопросы по этой информации.
Мне предоставлена возможность задать любые вопросы относительно запланированных процедур, альтернативных форм лечения, риска и опасности для здоровья, связанных с проведением предстоящей процедуры.
Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры татуажа.
Я предупреждена, что противопоказаниями для татуажа являются:
Ø плохая свертываемость крови,
Ø сахарный диабет,
Ø склонность к образованию келлоидных рубцов,
Ø простуда, повышенная температура тела,
Ø онкология в стадии обострения,
Ø кожные заболевания в стадии обострения,
Ø герпес в активной форме,
Ø СПИД, гепатит,
Ø менструация во время процедуры,
Ø беременность, кормление грудью,
Ø психические расстройства, эпилепсия,
Ø повышенное артериальное давление,
Ø алкогольное опьянение, а также прием алкоголя за несколько дней до и после процедуры,
Ø склонность к воспалительным заболеваниям слизистой оболочки глаз при проведении татуажа век.
Кроме этого могут быть выявлены другие индивидуальные медицинские противопоказания, этот вопрос рекомендуется решать со своим лечащим врачом в поликлинике.
Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные противопоказания могут повлечь осложнения и привести к дополнительным хирургическим, лечебным, диагностическим процедурам, что может потребовать от меня денежных и временных затрат, возможного освобождения от работы и мастер не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщила или не знала о своих противопоказаниях, но дала свое согласие на процедуру.
Я даю согласие на фотографирование, понимая, что эти фотографии останутся собственностью мастера. Мне разъяснено, что при любом последующем использовании данных фотографий мое имя не будет упомянуто.
Меня предупредили, что Размещение фотографий на личном сайте мастера делается только с моего согласия.
Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно. Памятка о рекомендуемом поведении в послепроцедурный период мной получена, прочитана, мне разъяснена и понятна.
Я получила в письменном виде “Рекомендации после косметического татуажа”.
«____» _____________ 20__ года
________________________________________________________________________________
(подпись пациента – фамилия, имя, отчество полностью и автограф)
Специалист:___________________________________________________________